Hvordan dosere stoffskiftemedisiner
Merk: dette er individuelt, og det er legen som skal bestemme dosen.

Du må aldri forandre noen dose fordi noen sa sånn, eller at du leste det på internett eller her.
tilbake
Mange pasienter tyr til internett hvis de ikke føler seg bra til tross for normale blodprøver.
De møtes på diverse debattforums i inn-og utland.

thyroid.about.com forum

xlpluss stoffskifte norge Sonjas Stoffskifteforum

mb-forum tysk

 

fagstoff:

Legetidsskriftet Behandling av hypothyreose Haug 
nr 9/2002

www.tidsskriftet.no se nr 9 og 10 /2002 med flere artikler om thyreoidea, formålet var å sette stoffskiftet på dagsorden

www.legemiddelhandboka.no

capio 

www.furst.no

 

diskusjon fra bmj.com her

 

  

Det kan være interessant å se hva pasientene selv forteller om hvordan de opplever at dosen skal bestemmes for å føle seg ok.

Informasjonen er samlet inn over flere år fra mange personer som har fortalt om hvordan de har det under stoffskiftehormonbehandling. Det er pasientenes egne erfaringer.

Generelt høres det ut som om de har det best hvis ft4 og ft3 er i øvre normalområdet
men man hører kanskje ikke fra de andre. Og de er flinke til å si at avvik fines. 

Uansett ser det ut som om de pleier å si til den som spør og som har ft4 i nedre halvdel, at det er rom for å prøve en høyere dose.
Det ser ut som om de i utlandet lister opp prøvene sine og at de får svar som bunner ut om at de kunne prøve å få ft4 og ft3 opp i øvre halvdel.
Så lister de opp prøvene sine igjen etter doseendringene.
Det er slik observasjonen om at ft4 faller hvis man begynner med liothyronin, kom.

I USA doseres ofte etter TSH, og bare til normalområdet, altså kan noe  gå årevis med en TSH på 3 eller 4  på medisiner og ikke bli bra.
På forumene fant man ut at ft4 og ft3 er mye bedre parametre på hvordan man har det.

Det er også kjent  at man ved autoimmun thyreoditt, slik som hashimotos thyreoditt, ser en nedgang i nivået på antistofer hvis TSH holdes lavt. I Aanderud og al. om thyreoideasykdommer står det også at TSH stimulerer antistoffene. Og i www. thyroidmanager.org står det at man bør holde pasienter med autoimmun thyreoditt på en lav TSH.

Når man har listet opp sine prøveresultater, prøver man ofte å regne dem om til prosent, siden tall alene ikke sier så mye, og de sier at noen pasienter har fått legen til å fortå dem når de viser resultatene grafisk i en excel-graf, for eksempel at ft4 er på bare 33 % eller noe sånt.

Grafer, kalkulatorer: Her er et eksempel fra et tysk forum, og en link til et skjema i Word. Her en annen variant, html-side med javascript. Som excel-ark til å laste ned nederst på siden.

Emmas kalkulatorer linker til grafer i excel og pop-up kalkulatorer. Gir resultatene i prosent og stolpediagram.Jeg tror hun bruker 4 som omregningsfaktor mellom thyroxin og liothyronin, Dr. Ridha Arem sier det er nærmere 3,6.

Pasientene selv sier at det ofte er større samsvar  med å følge ft4 og ft3 enn bare TSH, at generelt så må ft4 og ft3 være i øvre halvdel av referanseområdet. Legetidsskriftet og legemiddelhåndboka (uavhengig in formasjon fra helsevesenet) sier faktisk øvre tredel men pasientene sier det er individuelt og at en del har det helt ok bare ft4 er halvveis opp.

Dette er pasientene på debattfora både i USA, England, og Tyskland enige om.

Et eksempel på forklaring er her og  her og her og her og her-sistnevnte kommer også inn på insulinresistens som jeg har litt om på en side link.

 

Det letteste tilfellet er hvis man er bra på en TSH på rundt 1. Det kan være under eller over 1.
Da kan man dosere Levaxin etter TSH, og holde den der man vet man har det best, uten å sette seg inn i hvor ft4 og ft3 er.

Det fins også holdepunkter for at pasienter ender opp med en veldig lav TSH på stoffskiftehormonsubstitusjon, og det forklares med feedbackmekanismen til hypofysen, at den er mer følsom for tilført stoffskiftehormon. Lav TSH kan også  bety at kroppen bare ikke skriker etter mer stoffskiftehormon.

Men det er ikke nødvendigvis bedre med en høy dose, og det virker ikke som en slags speed og man blir ikke bedre av å overdosere.  
Dessuten så merker kroppen når man øker thyroxin etc. ved å senke TSH samt deiodinaseenzymene som omdanner t4 til t3 og kanskje noen andre prosesser (de har nylig skrevet om at det går noen nervetråder direkte til kjertelen) slik at både restfunksjonen av kjertelen blir mindre og omdanningen til aktivt t3 blir mindre. 
Iinflammasjonstilstander og autoimmunitet generelt er kjent for å senke både TSH, ft4 og ft3 og deiodinaseenzymene setter ned aktiviteten og annet skjer (ikke helt klarlagt) slik at man får lavere effekt av stoffskiftehormonene, eller det blir lavet mindre. (noe av det  er blitt skrevet om som NTI, non-thyroid illness) Cytokiner  antas å spille en rolle. Høyt insulin virker også veldig inflammatorisk og kan være årsak til at medisinene ikke virker nok.
Å spise lavglykemisk  kan gjøre at en lavere dose er nok og virker bedre. Det er sikkert mye mer som spiller inn også.

Så kanskje du er bedre med en lavere ft4 og lavkarbodiett, eller kanskje du trenger en høyere ft4 og ft3, til og med bittelitt over  referanseområdet. Vi er forskjellige.
Kanskje en time hos biopat hjelper, og å  unngå visse matvarer som biopaten tester deg for. (for eksempel hvete)

Også så tar det tid før kroppen har helbredet seg.

Men man må  i samråd med legen finne en dose som kan passe for en. 

Cellenes opptak av hormonet blir jo ikke målt, men man har jo en del  parametre på om man er hypo eller hyper. Kolesterol og homocystein og noen leverenzymer stiger ved hypo og ferritin stiger ved hyper. (sånn generelt) I artiklene om thyreoideahormonresistens(en sjelden genetisk tilstand) røper de at det fins flere parametre enn TSH og ft4 som de bruker.

Det fins også en del pasienter som er helt okay med en TSH på 1,6, og noen veldig få på 3 eller 15 eller noe forhøyet.

Legene forsøker ofte å dosere en til en TSH på rundt 1.

Uansett så er det symptomene som er viktigst.

Merk at man kan få lignende symptomer ved over-eller underdosering, hjertebank , angst og søvnløshet er slike symptomer som pasientene ofte forteller om som kan være både over-og underdoseringssymptomer.

Derfor er blodprøver så viktige.

Merk at noen pasienter, ofte  på Armour Thyroid er helt ok med en lav ft4 men de har en ft3 som er høy. Det fins også noen som blir direkte dårlig  hvis ft4 kommer i øvre halvdel av referanseområdet og som trenger ft3 i øvre halvdel istedenfor. 
Der er så individuelt.

Hvis ft3 er lavt, sier pasienter at de merker stor bedring med å bruke en eller annen form for liotthyronin (t3, aktivt hormon) og at man da må gå etter blodprøver ved doseringen, at ft4 og ft3 skal i øvre halvdel av referanseområdet. De sier også at ft4 går vanligvis ned  når man tilfører t3.og at man bør være obs på det, at det er derfor noen merker at kortvarig bedring og så sier det stopp.
Altså gå vitenskapelig til verks og følge ft4 og øke levaxin igjen hvis den faller til nedre halvdel og man merker det. Noen har det helt ok med lav ft4 hvis de bare har fått ft3 opp.
Det er dette neste skrittet de ikke gjør ved de aller fleste dobbelblindstudiene på kombinasjonsbehandlingen, å måle hva som skjedde med ft4, og øke dosen igjen til riktig nivå, og det er åpenlyst når man leser tabellene på hva ft4 og ft3 var før og under behandling. I en australsk studie gikk både ft3 og ft4 ned i forsøket, så det må ha vært en feil i designet av studien et sted.

Interaksjoner med andre legemidler, vitaminer, kosttilskudd, tidspunkt

Det står ikke noe om tidspunkt i Norge, i USA står det en time før frokost på vedleggseddelen.. 

Og noen tar det om kvelden og blir mye bedre og sover bedre. her

Thyroxin absorberes i tynntarmen. Opptaket kan bli dårligere ved malabsorpsjonstilstander.

Jern og kalk kan nesten totalt forhindre opptak, og metaller slik aluminium i syrenøytraliserende midler. Noen i utlandet sier at man bør vente i minst 4 timer med å ta jern og kalk og slikt.

Sammen med mat eller ikke?

Vel, mat forsinker opptaket noe, og det blir noe mindre opptak heter det, men så lenge du tar det med cirka samme maten hver dag så skulle det ikke bli noe problem siden man doserer levaxin etter blodprøver. Men prøv deg fram hvis du vil.

Se til venstre på legemiddelsiden om levaxin for midler som forstyrrer opptaket.

Offisielle referanser om behandling og dosering

Jeg refererer her  til norske artikler i Legetidsskriftet, til legemiddelhandboka og et par kommentarer fra laboratoriers nettsider om blodprøver hos dem som blir behandlet med stoffskiftehormoner. Legetidsskriftet og legemiddelhåndboka er et slags offisielle norske retningslinjer, men det enkelte sykehus (endokrinologer) har sine egne retningslinjer og legene kan gjøre hva de finner riktig, slik at man i praksis kan møte forskjellig praksis hos forskjellige leger. 

En referanse er www.legemiddelhandboka.no (produsentuavhengig legemiddelinformasjon)
Man kan ikke linke direkte til den enkelte side. Hvis du går til internettilgang, terapikapitler og endokrine sykdommer og thyreoideasykdommer og Hypothyreose står det:

Behandling:
  • Pasienter med primær hypotyreose behandles med levotyroksin (tyroksin). Vanlig vedlikeholdsdose er 0,10–0,15 mg per døgn. Behandlingen skal alltid starte med en lav dose som gradvis økes til serumnivået av TSH er normalisert. Hos unge pasienter uten hjertesykdom kan man starte med 50 μg/døgn og øke dosen etter 3–4 uker. Hos eldre pasienter, og spesielt om de har koronar hjertesykdom, må behandlingen starte meget forsiktig. Det kan skje ved å begynne med 12,5–25 μg/døgn, og så øke dosen forsiktig hver 4.–6. uke. Det er viktig å huske at etter endringer av tyroksindosen tar det 4–6 uker før TSH har innstilt seg på nytt nivå som reflekterer det endrede dosenivået. Behandlingsmålet er å gjøre pasienten eutyreoid og å normalisere TSH- og fritt T4-konsentrasjonen. T4-dosen økes vanligvis til TSH-konsentrasjonen ligger mellom 0,5 og 1,5 mIE/l. Hos noen pasienter vil det føre til lett forhøyet fritt T4-konsentrasjon.
    Legemidler (bl.a. aluminiumhydroksid, kolestyramin og kolestipol) og tarmsykdommer kan redusere absorbsjonen av tyroksin. Overdosering (TSH < 0,2 mIE/l) kan medføre økt risiko for utvikling av osteoporose. Ved litiumindusert hypotyreose bør tyroksin gis i vanlige substitusjonsdoser, fordi seponering av litium kan gi tilbakefall av den psykiatriske lidelsen.
  • Pasienter med overordnet hypotyreose behandles med levotyroksin på samme måte som de som har primær hypotyreose, men doseringen må styres etter den kliniske responsen og serumnivået av fritt T4. Før behandling starter må hypofysefunksjonen være utredet og glukokortikoidbehandling startet hvis det foreligger ACTH-mangel (sekundær binyrebarksvikt).
  • Liotyronin brukes hvis særlig rask effekt ønskes eller om man ønsker at virkningen skal gå raskt over etter seponering.
  • Det er fornyet interesse for kombinasjonsbehandling med T4 + T3. Indikasjonen for behandling med T4 + T3 er omdiskutert, og kombinasjonsbehandling bør bare forsøkes hos pasienter som ikke føler seg bra, selv om de er optimalt dosert med T4 (TSH mellom 0,5 og 1,5 mIE/l). T3-behandling fører ofte til hjertebank, varmefølelse og svetting en times tid etter tablettinntak.

 

Har ikke lest om at svetting og hjertebank er normalt for pasienter på liothyronin, kun for dem som pga. legens uvitenhet får foreskrevet 2.3 hele tabletter liothyronin, mens man skal ta 2, eller-3 kvarte tabletter fordelt over dagen med 4-5 timers mellomrom.

En til referanse er fra www.capio.no capiodiagnostikk.no om stoffskifte

"Substitusjonsterapi ved hypothyreose
Pasienter som får substitusjonsbehandling med tyroksin, skal ideelt sett ha normal TSH og normal fritt tyroksin. Ofte avviker imidlertid mønsteret noe fra det antatt ideelle, idet fritt tyroksin ofte er nær øvre grense, mens TSH er lav. En viss logikk er det imidlertid også her: Glandula thyreoidea har sviktet og produserer verken T3 eller T4. Tabletten skal erstatte både den naturlig forekommende mengde T4, men også forsyne kroppen med T4 som kan konverteres til T3. For at det skal være nok T4 også til en slik konvertering til T3, må serumkonsentrasjonen av T4 (og fri T4) være noe høyere enn vanlig. TSH blir derved også mer supprimert enn ellers. Resultatet blir fri T4 nær øvre referansegrense, TSH i nedre del av referanseområdet. Viktig er det også å være oppmerksom på at patologisk høy TSH under pågående substitusjonsbehandling viser at dosen er for lav, eller at det er svikt i pasientens compliance. Det tar noen uker før steady state oppnås etter doseendring.
Det er viktig å skille mellom substitusjonsterapi og suppresjonsterapi. Dersom pasienten får tyroksin etter å ha blitt behandlet for thyreoideacancer, gis ufysiologisk høye doser, slik at TSH blir supprimert. Derved unngår en TSH-stimulering av mulig gjenværende cancervev. TSH skal altså være patologisk lav ved denne form for behandling.
Ved behandling av hyperthyreose vil TSH i lang tid (måneder) være uegnet for monitorering av tilstanden. Den suppresjon av TSH-sekresjonen som gjorde seg gjeldende mens pasienten var hyperthyreot (og som dannet basis for diagnose), holder seg lang tid, også etter at funksjonen er normalisert. Fritt tyroksin blir derfor viktigste parameter når man skal følge normalisering av en hyperthyreose."

Merk at det står også en del annet nyttig, for eksempel om antistoffer.

----------------------------

Enda en referanse er å finne på www.furst.no  blåboka klinikk hormonerThyreoideafunksjonen Substitusjonsbehandling (thyroksinbehandling av hypothyreose)
"Substitusjonsbehandling (thyroksinbehandling av hypothyreose)

Ved behandling av primære hypothyreoser vil siktemålet være at TSH skal være innenfor referanseområdet. Ved en adekvat substitusjon med thyroksin vil ofte TSH ligge helt i det nedre området, mens FT4 ligger nær hyperthyreote verdier. Dette har med feedback mekanismen å gjøre og det faktum at kjertelen heller ikke lenger produserer tilstrekkelige mengder av T3. Ved adekvat substitusjon vil T3, som er metabolsk mest aktivt, dannes i tilstrekkelige mengder ved konvertering fra T4. En konsekvens blir at T4 er relativt høy og TSH tilsvarende lav.
For å oppnå mest mulig stabile analysesvar på S-Fritt T4 og S-TSH er det viktig at prøvetaking til kontroll av medisineringen tas før man har inntatt dagens thyroksindose. En prøve tatt 2 timer etter inntak av thyroksin vil være falskt forøket (ca 25% etter inntak av 200 µg thyroksin). Tilsvarende vil TSH være falskt nedsatt (ca 15%)."

--------------------------------------------------------------

Enda en referanse er i legetidsskriftet nr 9/2002 i en artikkel av Haug, behandling av hypothyreose. http://www.tidsskriftet.no/pls/lts/pa_lt.visSeksjon?vp_SEKS_ID=520952
"Det er enighet om at hypotyreose primært skal behandles med tyroksin. Behandlingsmålet er et TSH-nivå på 0,5 - 1,5 mIE/l. De fleste har da verdier av fritt tyroksin i øvre tredel av referanseområdet, mens noen har lett forhøyet nivå av fritt tyroksin. Dersom behandlingsresultatet ikke er tilfredsstillende, kan tyroksindosen økes til TSH-nivået ligger på 0,2 - 1,0 mIE/l. Behandling med tyroksin pluss trijodtyronin er bare aktuelt dersom nøye justering av tyroksindosen ikke gir ønsket resultat."

Behandling av hypotyreose

I 1891 behandlet den engelske legen George Murray en pasient med myksødem med intramuskulære injeksjoner av thyreoideaekstrakt fra sau. Dette markerte det første gjennombruddet i behandlingen av en sykdom som man til da ikke hadde hatt noen botemidler mot og som ofte hadde dødelig utgang. Murray oppdaget også at pasientene kunne behandles med thyreoideavev peroralt. Han begynte derfor å behandle hypotyreosepasienter med tørket ekstrakt av thyreoideavev fra storfe og sau, og i mer enn 60 år var tabletter laget av tørket thyreoideaekstrakt behandlingen ved hypotyreose.

Tyroksinbehandling

I dag er det internasjonal enighet om at pasienter med hypotyreose primært skal behandles med syntetisk levotyroksin natrium (L-tyroksin) (4, 10, 11). Bakgrunnen for det er at:

- 80 - 90 % av trijodtyroninet i sirkulasjonen dannes ved dejodering av tyroksin i lever og andre vev.
- Dejoderingen av tyroksin til trijodtyronin eller revers trijodtyronin er metabolsk regulert og tilpasset kroppens behov.

- Tyroksin har lang halveringstid i blodet og kan doseres en gang daglig.

Innføringen av sensitive metoder til måling av TSH har vist at 0,100 - 0,150 mg L-tyroksin/døgn normaliserer TSH-konsentrasjonen i blodet hos de aller fleste pasienter med primær hypotyreose. Dagsdosen tilsvarer 1,60 - 1,70 µ g L-tyroksin/kg kroppsvekt. Behandlingen startes vanligvis med 0,025 mg L-tyroksin/døgn. Dosen økes så med 0,025 mg L-tyroksin/døgn hver 6. - 8. uke inntil vedlikeholdsdosen er funnet. Hos pasienter med iskemisk hjertesykdom må doseøkningen skje spesielt forsiktig.

Behandlingsmålet er å gjøre pasientene klinisk eutyreoide og å normalisere TSH- og tyroksinkonsentrasjonen i blodet (12). L-tyroksindosen økes til TSH-konsentrasjonen ligger mellom 0,5 og 1,5 mIE/l. Konsentrasjonen av tyroksin ligger da hos de fleste pasienter i øvre tredel av referanseområdet, men hos noen pasienter vil tyroksinkonsentrasjonen være lett forhøyet. Dette skyldes at thyreoidea normalt er ansvarlig for 10 - 20 % av kroppens trijodtyroninproduksjon, og den produksjonen må "erstattes" av en høyere tyroksinkonsentrasjon.

Ved behandlingskontroll bør blodprøve til bestemmelse av TSH-nivå og nivået av fritt tyroksin tas om morgenen, og pasienten bør ikke ta dagens L-tyroksindose før etter prøvetakingen. Det er nødvendig fordi konsentrasjonen av fritt tyroksin er økt med 15 - 20 % de første 8 - 9 timene etter inntak av L-tyroksindosen. Det er også viktig å huske at etter en doseendring går det 6 - 12 uker før TSH-nivået i blodet reflekterer den nye L-tyroksindoseringen.

Kombinasjonsbehandling med tyroksin pluss trijodtyronin

Noen pasienter med hypotyreose føler seg ikke bra, selv om de er behandlet med L-tyroksin i doser som har ført til normalisering av TSH-konsentrasjonen. Ofte vil disse pasientene føle seg bedre dersom de får økt L-tyroksindosen, slik at TSH-konsentrasjon er i området 0,2 - 1,0 mIE/l. Det er viktig at L-tyroksindosen ikke er så høy at det fører til forhøyet trijodtyroninkonsentrasjon, fordi det øker risikoen for osteoporose (13).

Det er fornyet interesse for behandling med tyroksin pluss trijodtyronin. I de 50 - 60 årene hvor tørket thyreoideavev var eneste behandling, fikk pasientene de facto kombinasjonsbehandling, fordi thyreoideavev inneholder begge hormoner. Vanskelighetene bestod i å standardisere tablettene. Selv om slike preparater også finnes på markedet i dag, så er syntetiske preparater å foretrekke. Det er nylig publisert en studie som tyder på at kombinasjonsbehandling med L-tyroksin pluss L-trijodtyronin i større grad enn monobehandling med L-tyroksin fører til bedret stemningsleie og bedret nevropsykologisk funksjon (14). Resultatene i studien trenger å bekreftes i andre studier.

Det kan være aktuelt å forsøke kombinasjonsbehandling med tyroksin pluss trijodtyronin til pasienter som til tross for optimal tyroksindosering (TSH-nivå mellom 0,2 og 1,0 mIE/l) ikke føler seg friske. I slike situasjoner anbefales det å erstatte 50 µg tyroksin med 10 µg trijodtyronin. Tanken er at det vil sikre tilstrekkelig trijodtyronintilførsel til alle kroppens vev. Dersom trijodtyronindosen bare adderes til tyroksindosen, vil det kunne føre til at pasienten blir overdosert.

Den daglige dosen ved kombinasjonsbehandling vil antakelig være omtrent 0,100 mg L-tyroksin + 10 µ g L-trijodtyronin. Det gir et tyroksin-trijodtyronin-ratio som tilsvarer forholdet mellom de mengdene av tyroksin og trijodtyronin som thyreoidea skiller ut per dag. Trijodtyronin absorberes raskt og kan gi plagsom hjertebank, varmefølelse og svetting en times tid etter tablettinntaket. Man burde derfor hatt en trijodtyronintablett av typen "langsom frigjøring", slik at stoffet blir frigjort langsomt fra tablettmatriks. En slik tablettype finnes ikke i Norge i dag. Plagene reduseres om L-trijodtyronintabletten tas om morgenen etter frokost, fordi det fører til forsinket absorpsjon. Et annet alternativ er å dele dagsdosen i to, en halvdel om morgenen og en halvdel om ettermiddagen. Døgndoser av L-trijodtyronin> 10 µg gir ofte bivirkninger og bør unngås."

--------

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/326/7398/1087

"We have long taken the view that most hypothyroid patients are content with a dose of thyroxine that restores serum concentrations of thyroid stimulating hormone to the low normal range. However, some achieve a sense of wellbeing only when serum thyroid stimulating hormone is suppressed, when we take care to ensure that serum tri-iodothyronine is unequivocally normal.

Until valid evidence shows that such a policy is detrimental we will continue to treat patients holistically rather than insist on adherence to a biochemical definition of adequacy of thyroxine replacement. The issue of whether a little too much thyroxine is dangerous is likely to evaporate when appropriate preparations become available to allow treatment of hypothyroidism with both tri-iodothyronine and thyroxine."

 

-----------------------------------------------------------

*Jeg har ikke funnet noen belegg for at det har vært vanskelig å standardisere disse tablettene. Det er samtlige levothyroxintabletter som nylig måtte gå gjennom en ny søkeprosess hos FDA,, en NANDA, fordi standardiseringsprosessen har vårt vanskelig. Det har vært mange tilbakekallinger pga. variasjoner i styrken. Det er ikke rapportert om noe slikt hos Thyroid USP. Den har vært kjent for å være et produkt man kan stole på. Mer om dette på en annen side her. Alle tilbakekallinger i USA er registrert os FDA og Thyroid er nesten ikke tilbakekalt.